O relatório preliminar do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), que está a investigar o descarrilamento do Elevador da Glória no passado dia 3 de setembro, constatou que o cabo de tração entre as cabinas do Ascensor da Glória não estava em conformidade com o que seria recomendado.
No documento de 35 páginas, ao qual a SIC teve acesso, dá-se conta de que o “cabo instalado não estava conforme com a especificação da CCFL [Companhia Carris de Ferro de Lisboa] para utilização no Ascensor da Glória”, nem estava “certificado para utilização em instalações para o transporte de pessoas”. Sobre este cabo constata-se ainda que “não era indicado para ser instalado com destorcedores nas suas extremidades, como é o sistema no Ascensor da Glória (e no Ascensor do Lavra)”.
No entanto, e apesar das constatações preliminares da investigação, sublinha-se que “cabos iguais estiveram em uso durante 601 dias no Ascensor da Glória (e 606 dias no Ascensor do Lavra) sem incidentes”, pelo que “não é possível, neste momento, afirmar se as desconformidades na utilização do cabo são ou não relevantes para o acidente”.
O relatório explica que “zona onde o cabo rompeu não era passível de inspeção visual sem desmontagem do destorcedor do trambolho superior”.
O cabo que ninguém detetou ser o errado
No relatório preliminar indica-se que o cabo que deveria ser utilizado no Ascensor da Glória seria um cabo de aço com o diâmetro nominal de 32 mm e comprimento de 276 metros, tendo este alma de aço, tensão de rotura de 1770 N/mm2 e carga de rotura de 711 kN.
A alternativa seria um cabo de aço com as mesmas características, mas que difere em dois pontos principais: esta opção tem alma de fibra sintética e carga de rotura mínima de 634 kN. Tudo o resto enquadra-se nas mesmas características que o primeiro cabo.
Este segundo, admitido como alternativa, “resultava de recomendação feita por uma entidade acreditada e especializada na matéria e foi acolhida e incorporada pela CCFL na especificação atendendo a alguma possível dificuldade de obtenção do cabo habitual”.
Foram sempre estes dois cabos, admitidos na especificação da CCFL para o Ascensor da Glória, que foram utilizados, sem incidentes, até dezembro de 2022.
A partir de 2022, passou a ser utilizado um cabo diferente. O primeiro entrou em operação a 20 de dezembro de 2022, operando durante 601 dias até 26 de agosto, e o segundo entrou em operação no dia 1 de outubro de 2024. Durou 337 dias até ao dia do acidente.
O que levou à mudança em 2022?
De acordo com o relatório, em “março de 2022 estavam em curso trabalhos de remotorização do elevador de Santa Justa”. No dia 17 deste mês, a Direção de Manutenção do Modo Eléctrico (DME) da CCFL constatou a inexistência em armazém dos cabos necessários para esse trabalho “e sinaliza a necessidade da sua compra urgente à Direção de Logística e Património (DLP) da empresa”.
“No dia 17 de março de 2022 e logo na manhã do dia seguinte, a DLP faz uma consulta a quatro empresas para os artigos 400704 e 400705 destinados ao Elevador de Santa Justa solicitados pela DME, aos quais foram acrescentados os artigos 400701 e 400702, respeitantes aos cabos do Ascensor da Glória e do Lavra, respectivamente”, esclarece o documento.
O cabos 400701 (cabo do Ascensor da Glória) e 400702 (cabo do Ascensor do Lavra) foram adicionados ”uma vez que existia pendente no sistema informático um pedido de compra para esses artigos inserido pela DME em 18-11-2021”.
No entanto, “a CCFL não conseguiu explicar à investigação” nem “foi possível encontrar evidências documentais” sobre o porquê de ter sido adotada para os dois artigos adicionados a especificação fornecida pela DME para um dos cabos do Elevador de Santa Justa, em que muda apenas o diâmetro.
No dia 31 de março foram recebidas as respostas dos quatro fornecedores. Nesse dia, a “DLP envia à DME uma lista com os preços totais e prazos das diversas propostas, sem qualquer informação técnica sobre o que tinha sido proposto pelos fornecedores”.
Face à “urgência na obtenção dos cabos (para o Elevador de Santa Justa), e tendo em conta que a proposta com menor prazo de entrega era apenas marginalmente mais cara do que aquela mais barata, a escolha da DME recai sobre a de menor prazo” e esta “era uma das propostas que propunha cabos com características divergentes em relação ao especificado na consulta da CCFL para todos os artigos”.
Na aquisição, “não foram detetadas pelas partes signatárias as diferenças constantes do documento entre a graduação e a norma de certificação dos aços pedidas pela CCFL e propostas pelo fornecedor”. Além disso, os "números de inventário dos artigos constantes das especificações (400704 e 400705) face àqueles a fornecer não suscitaram questionamento”.
Já na fase em que o armazém fornece os cabos, “a questão da sua conformidade não é verificada ou questionada pela área utilizadora”.
Aquando da primeira instalação do cabo no Ascensor da Glória em dezembro de 2022, “os trabalhadores do prestador de serviços e a fiscalização da CCFL no terreno efetivamente notaram a sua diferente constituição e comportamento no manuseamento, nomeadamente o facto de ter alma de fibra e de ser muito mais flexível e de mais fácil manipulação”. Tão flexível que "depois de submetido ao peso das cabinas, o cabo aumentou consideravelmente de comprimento", o que "implicou cortar-lhe um troço de 4,5 m para que as cabinas ficassem na posição em que deviam".
Ainda assim, e apesar de terem notado a diferença, “os trabalhadores envolvidos não detinham os conhecimentos necessários para detetar a desconformidade do cabo com a especificação”, afirma o relatório. Em conclusão, foi aplicado e integrado em uso o cabo DN32 6x36WS-FC - que não era o adequado - "sem que em algum momento a CCFL tivesse detetado que o cabo não estava conforme com o por esta especificado para o Ascensor da Glória".
Manutenção sem quadro técnico que oriente e supervisione
Relativamente à manutenção, verifica-se que “os trabalhadores do prestador de serviços agem essencialmente como colaboradores da CCFL, sendo formados no trabalho e executando as intervenções sob as orientações diretas da fiscalização daquela empresa”.
Estes atuam sem “qualquer orientação” ou “supervisão” por parte de um quadro técnico do prestador de serviços (que não existe).
“No dia do acidente o cabo não foi observado no fosso, nem tal estava previsto no plano de manutenção. A lubrificação do cabo, prevista com periodicidade semanal, está registada como tendo sido realizada em 28 de agosto e a inspeção mensal em 1 de setembro”, indica o documento.
O GPIAAF acrescenta que a ainda “não é possível afirmar se algum indício de anomalia no cabo poderia ou não ser observado algum tempo antes da rotura numa inspeção à parte visível junto ao trambolho”.
Segundo os investigadores, as tarefas diárias de manutenção eram muitas vezes dadas como cumpridas, mas não correspondiam ao que tinha efetivamente sido feito. Também não havia um padrão que definisse como é que as tarefas críticas de segurança tinham de ser executadas e verificadas.
No dia do acidente, por exemplo, os técnicos tinham feito a manutenção, mas o horário que colocaram na folha de serviço não corresponde à realidade.
Toda esta informação, assume o GPIAAF, está “incompleta”, uma vez que “necessita ainda de largo complemento como resultado das perícias e ensaios ainda a executar e correspondente análise dos dados resultantes”. Por isso, sublinha a entidade, “não se deve presumir culpa ou responsabilidade de qualquer organização ou pessoa envolvida na ocorrência” até que seja publicado o relatório final, esse sim terá as conclusões definitivas.
A fita do tempo
O Ascensor da Glória fazia em média 160 viagens por dia. O relatório faz uma linha do tempo do dia em que o descarrilamento aconteceu. Recuperamo-la em cinco pontos principais:
- 6h07 - Técnico de manutenção chega ao local de estacionamento noturno dos veículos do Ascensor da Glória e começa por abrir a cabina n.º 2. Menos de um minuto depois, dirige-se para a cabina n.º 1 e abre-a também, entrando e saindo pouco depois, afastando-se pelas 6h09.
- 6h56 - o segurança que vigia os veículos durante a noite sai da cabina n.º 1, onde esteve durante a noite, e afasta-se.
- 7h01 - chega um guarda-freio que entra na cabina 1, depois na cabina 2 e regressa à cabina 1. Pelas 7h03 chega o outro guarda-freio, que entra na cabina 2. Às 07h05 as cabinas iniciam o seu movimento, descendo a cabina 1 para o terminal inferior e a cabina 2 para o terminal superior. O serviço comercial inicia-se às 07h15
- 18h00 - Entram os passageiros nas duas cabinas. Imediatamente antes da preparação para o início da viagem, na cabina 1 estavam 27 pessoas, incluindo uma criança e o guarda-freio, enquanto que na cabina 2 estavam 33 pessoas, incluindo três crianças e o guarda-freio, portanto ambas bem abaixo da sua lotação máxima de 42 ocupantes. Às 18h02, o guarda-freio da cabina 1 fecha a grade da porta e, após os habituais procedimentos de coordenação da partida entre guarda-freios, arranca às 18h03.
- 18h03 - Três segundos após o início do movimento e depois de terem percorrido pouco mais de dois metros, o cabo rompe dentro do trambolho da cabina 1 e ambas perdem a força de equilíbrio garantida pelo cabo de equilíbrio que as une. Na ausência da tração, quer do cabo, quer dos motores, a cabina n.º 2 recua bruscamente, tendo o seu guarda-freio ativado de imediato o disjuntor que aciona o freio de emergência. A cabina n.º 1, no cimo da Calçada da Glória, prossegue o seu movimento descendente aumentado a velocidade apesar do esforço do guarda-freio para a travar. O acidente deu-se nos segundos seguintes.
Acidente causou a morte a 16 pessoas
O descarrilamento no Elevador da Glória aconteceu no passado dia 3 de setembro, pouco depois das 18h.
Apesar dos esforços de André Marques, o guarda-freio da cabina que estava no cimo da Calçada da Glória no momento em que o cabo de tração rompeu, o embate acabaria por acontecer resultando na morte de 15 pessoas no local e uma 16.ª no dia seguinte em resultado dos ferimentos graves.
Outras 12 pessoas sofreram ferimentos graves e 9 ferimentos ligeiros, sendo que algumas não eram ocupantes dos veículos.
Durante o dia do acidente, o ascensor realizou 53 viagens com uma “ocupação média de 22 passageiros na cabina 1 e 17 passageiros na cabina 2”.