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“Como é que vou lidar se a minha filha estiver morta aos 20 anos?”

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Pais, doentes e a sociedade em geral pedem a aprovação urgente do Kaftrio em Portugal. O medicamento pode ajudar a melhorar a qualidade de vida dos doentes diagnosticados com fibrose quística. Constança Braddell deu o alerta, mas em Portugal há mais 380 casos desta doença rara.

O apelo de Constança Braddell, nas redes sociais, chamou a atenção para uma doença rara: a fibrose quística. A jovem de 24 anos, que está atualmente internada no hospital Pulido Valente, em Lisboa, pedia um medicamento inovador – o Kaftrio – para continuar a viver e restabelecer a qualidade de vida. Esta terça-feira foi aprovada pelo Infarmed a Autorização de Utilização Excecional do medicamento, o que significa que a Constança e mais 13 doentes irão poder tomar este fármaco. Esta aprovação excecional deixa de fora as centenas de doentes diagnosticados com fibrose quística em Portugal.

O que é a fibrose quística?

A fibrose quística é uma doença autossómica recessiva rara, o que significa que tem por base uma alteração genética transmitida de pais para filhos. Apesar da sua condição de rara, é a doença genética mais frequente entre os caucasianos e tem uma incidência de 1/2500 na Europa. Em Portugal a incidência é, em média, 1/7000 e há perto de 380 doentes diagnosticados.

Esta doença tem na base uma mutação no gene CFTR, que faz com que a proteína que permite a passagem de iões para as células não funcione corretamente. Por ser um gene recessivo, é necessário que a composição genética do indivíduo junte duas mutações ao nível do CFTR, para que a fibrose quística se desenvolva. O que implica que tanto o pai como a mãe têm de ser portadores dessa alteração genética, mesmo não tendo a doença. Foram identificadas, até agora, mais de 2.000 mutações diferentes neste gene. A mutação delta F508 é a predominante em Portugal.

“Este gene altera as glândulas produtoras de muco, dando origem à produção de secreções espessas que interferem em funções vitais como a respiração e a digestão”, explica Herculano Rocha, médico aposentado e presidente da Associação Portuguesa de Fibrose Quística (APFQ).

O muco dos doentes aumenta a possibilidade de “se desenvolverem bactérias que são difíceis de eliminar e ficam cronicamente a infetar os pulmões”, acrescenta Celeste Barreto, médica e consultora científica da Associação Nacional de Fibrose Quística (ANFQ). São estas bactérias que vão provocar infeções ao nível dos pulmões, causando deterioração pulmonar.

Também ao nível do pâncreas, as enzimas que são produzidas para absorver as proteínas e gorduras ingeridas não chegam ao sistema digestivo, podendo causar situações de desnutrição. “Cerca de 80% dos doentes têm insuficiência pancreática, o que leva a que não haja absorção dos alimentos se não forem administradas diariamente enzimas pancreáticas”, esclarece a consultora científica. A doença tem também impacto ao nível da fertilidade, sendo uma grande percentagem dos portadores de fibrose quística inférteis.

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Viver com a doença e aprender a tratar os sintomas

Atualmente, o diagnóstico da doença pode ser feito no momento do nascimento da criança, estando incluído no Teste do Pézinho, ou até durante a gravidez. No caso da Alice, atualmente com 9 anos, o diagnóstico foi feito ainda antes de ter nascido. Para a mãe, Filipa Pereira, “a notícia foi uma pequena bomba”.

“A Alice começou a ser medicada desde os primeiros dias de vida. Começou logo a tomar enzimas pancreáticas para conseguir reter as calorias que ela consumia com o leite materno”, lembra a mãe. “Desde muito nova que faz colheita de secreções dos pulmões e descobriu-se que tinha uma bactéria – não é das piores – que mantém até aos dias de hoje”.

Os pais preparam a vinda da Alice com mais cuidados: mudaram-se para um sítio onde havia menos poluição e tentaram resguardar a criança nos primeiros anos de vida. “Até aos dois anos ninguém – à exceção dos pais e da avó – pegava na Alice ao colo porque nós tínhamos um medo horrível que ela apanhasse alguma coisa”, lembra Filipa Pereira.

Também Olívia, atualmente com 4 anos, passou por um processo semelhante: Alda Silva recorda que nos primeiros dois anos não saíam de casa com medo que a criança pudesse apanhar algum vírus ou bactéria que lhe comprometesse os pulmões.

“Como os pulmões são mais sensíveis, nós tivemos praticamente os dois primeiros anos em casa, só saíamos para às consultas e pouco mais”, conta a mãe da Olívia. E faz uma comparação com a atual pandemia: “Ninguém vê a covid-19, mas toda a gente tem medo dela. Quando se tem um bebé com fibrose quística é mais ou menos a mesma coisa. Bactérias que a nós não nos fazem nada, a eles fazem mal e vão potenciar inflamações dos pulmões”.

Diariamente, estas crianças têm de fazer fisioterapia respiratória, nebulizações com mucolíticos específicos para doentes com fibrose quística e têm de tomar enzimas pancreáticas antes de todas as refeições. Para além disso são feitas colheitas de secreções regularmente para identificar a presença de bactérias nos pulmões, que são combatidas com antibióticos. Os processos tornaram-se uma rotina, mas os tratamentos não curam a doença, apenas ajudam a lidar com os sintomas.

“Esta doença tem sido tratada com medicamentos para controlar as infeções respiratórias recorrentes, evitar precocemente que os doentes fiquem com bactérias crónicas”, frisa Celeste Barreto. “Todas estas medidas são para tratar sintomas, não a questão do defeito básico da doença. Atualmente, com os chamados moduladores da CFTR com ação no defeito básico, entrou-se numa nova era do tratamento da doença e a caminho da medicina personalizado”, sublinha.

Com o progredir da doença e a deterioração pulmonar, os doentes com fibrose quística podem vir a necessitar um transplante de pulmão, uma cirurgia que acarreta riscos de rejeição por parte do organismo. “A grande causa da mortalidade na fibrose quística é a parte pulmonar. A médio ou longo prazo, eu sei que a Alice vai ter um transplante pulmonar, não há como”, afirma Filipa Pereira. “Ou morre antes disso.”

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Uma “nova era” da fibrose quística

Quando Olívia nasceu, os médicos disseram ao pais que a bebé fazia parte de uma “nova era da fibrose quística”. A verdade é que, nas últimas décadas, a esperança média de vida associada à doença passou dos 10 para os 40 anos.

“A fibrose quística é provavelmente a doença crónica em que a sobrevivência e a qualidade de vida mais aumentou nos últimos 50 anos”, afirma Herculano Rocha. “Passou de uma esperança média de vida de 10 anos na década de 1960 para 40,7 no tempo atual. Estima-se que uma criança que nasça hoje com fibrose quística tem uma hipótese superior a 80% de chegar aos 40 anos de idade”, acrescenta.

Esta melhoria na esperança média de vida está associada ao diagnóstico precoce da doença que, desde 2013, passou a integrar os exames realizados durante o Teste do Pézinho. Também o aparecimento de um conjunto de medicamentos revolucionários é visto como uma nova esperança. Os modeladores são fármacos que atuam ao nível da proteína defeituosa, tornando-a mais funcional. É deste grupo que faz parte o Kaftrio, o medicamento pedido pela Constança. O Kaftrio foi aprovado pelo regulador norte-americano FDA e pela Agência Europeia do Medicamento. Está atualmente em avaliação, numa fase inicial, no Infarmed para poder ser comercializado em Portugal.

“Esta classe de medicamentos veio mudar o paradigma de tratamentos da fibrose quística. Passámos de um tratamento que antes era de controlo dos sintomas que iam aparecendo para um tratamento que vai diretamente à causa da doença e vai, de certa forma, corrigir parcialmente a proteína que está defeituosa”, acrescenta Joana Roque, vice-presidente da ANFQ.

Como funciona o Kaftrio?

Enquanto o medicamento não é aprovado, a única forma de acesso ao Kaftrio é através de uma Autorização de Utilização Especial, ao abrigo do Programa de Acesso Precoce, como explica o Infarmed num comunicado enviado em resposta ao apelo da Constança. Foi através deste programa que foram aprovadas 14 autorizações de utilização. No entanto, o Infarmed salienta ainda que “já em 2021 foram aprovados dois medicamentos inovadores para o tratamento da fibrose quística”. A questão coloca-se: porque não utilizar os já aprovados?

Os medicamentos que foram aprovados em Portugal são o Orkambi e o Kalydeco, dois fármacos modeladores que podem ser aplicados a pacientes com fibrose quística a partir dos 12 anos. A questão é que cada um deles é especializado para um determinado conjunto de mutações. O Orkambi é dado a doentes que tenham as duas mutações delta F508, ou seja que tanto o pai como a mãe tenham uma mutação idêntica. Já o Kalydeco é aplicado uma combinação de alelos que é pouco comum no país.

No caso do Kaftrio, trata-se de uma terapêutica tripla que resulta da junção de dois corretores de nova geração e um potenciador. Este medicamento tem também uma abrangência maior: além dos doentes com as duas mutações delta F508, "também os doentes que têm num alelo delta F508 e no outro alelo uma mutação com características de função mínima respondem a este medicamento", explica Celeste Barreto. Para além disso, por ter três componentes, este medicamento tem demonstrado uma maior eficácia que os anteriores.

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Associações pedem aprovação urgente

O que as duas associações reclamam é o tempo que demora ao regulador português aprovar os medicamentos. Afirmam, num comunicado conjunto, que o Infarmed “omite que estes são os dois primeiros medicamentos que surgiram e que demorou cinco anos a avaliá-los, ultrapassando largamento o prazo legal para o fazer” e que estes medicamentos aprovados “são os mais antigos e com menor abrangência e eficácia de todos os que já surgiram”.

“Os primeiros modeladores de CFTR já foram submetidos para avaliação do Infarmed em 2015/2016 e estiveram em avaliação até ao início do ano”, diz Joana Roque. “Os primeiros modeladores que foram financiados e comparticipados em Portugal, apenas o foram após cinco anos de avaliação”, reforça.

Herculano Rocha afirma que “o Infarmed devia penitenciar-se porque há cinco anos já devia ter aprovado [os medicamentos]". "E devia pensar que, por não terem sido aprovados, houve doentes que viram a sua situação clínica deteriorar-se muito mais, houve doentes que morreram e houve doentes que foram transplantados”, insiste

Para a aprovação do medicamento, o Infarmed realiza uma avaliação farmacoterapêutica, onde analisa a eficácia do medicamento, e uma avaliação farmacoeconómica, onde negocia com a farmacêutica o preço de aquisição. A avaliação farmacoterapêutica foi também realizada pela Agência Europeia do Medicamento quando o aprovou o Kaftrio em agosto de 2020. O que as associações pedem é que o regulador português se baseie na avaliação feita por Bruxelas e passe já para a próxima fase.

“O que nós pedimos ao Infarmed é que tivesse saltado essa avaliação farmacoterapêutica, dado as características deste medicamento e a urgência da sua utilização”, diz ainda o presidente da APFQ.

Desde março de 2020 que as duas associações têm vindo a pressionar o regulador para aprovar este medicamento. Reuniram-se com o Infarmed, realizaram uma iniciativa onde os doentes enviaram uma carta ao presidente do regulador a pedir o fármaco e criaram, em dezembro, uma petição para acelerar a aprovação do Kaftrio - que foi entregue no Parlamento em janeiro e admitida na semana passada. Com o caso da Constança, a luta ganhou uma maior notoriedade e a petição passou das 18 mil para mais de 70 mil assinaturas.

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Entretanto, também vários partidos reagiram ao pedido e até enviaram uma recomendação ao Governo para que o fármaco fosse aprovado e pudesse chegar a todos os pacientes com fibrose quística, e não apenas os que são elegíveis para Autorização de Utilização Especial. Enquanto Joana Roque destaca a importância de administrar estes medicamentos “numa fase precoce da doença” para evitar a deterioração dos pulmões e de outros órgãos, Humberto Rocha lembra que a luta é para que todos os doentes tenham o tratamento.

“Nós não queremos o Kaftrio só para os doentes que estão mal, nós queremos o Kaftrio para os doentes que estão bem, que são os que vão beneficiar mais com ele. Os que estão neste momento com uma circunstância clínica boa, se começarem a tomar, vão ficar bem. A ideia é que o medicamento faz um stop na evolução da doença”, frisa o presidente da APFQ.

Apesar dos bons resultados que tem demonstrado, por ser um medicamento recente, ainda "não se sabe o que vai dar a longo prazo", afirma Celeste Barreto, sublinhando a importância de monitorizar estas "novas terapêuticas". "Até a Agência Europeia do Medicamento obriga a que se faça uma monitorização rígida de complicações. E se houve complicações tem de se suspender", reforça a médica.

“Eu costumo pensar: a minha Olívia ainda tem tempo”, confessa Alda Silva que já se confrontou com a possibilidade de a menina não sobreviver à doença. “A nível emocional é difícil lidar com isto. Como é que vou lidar se a minha filha estiver morta aos 20 anos?”, questiona.

Filipa Pereira não quer criar muitas esperanças e foca-se na realidade. Mas defende que é preciso “salvar as crianças que, aos dias de hoje, ainda não têm os pulmões muito estragados, que podem fazer o Kaftrio e evitar que cheguem aos 24 anos e que sejam Constanças”.